1- A vulva é o sítio tabu do corpo da mulher, ignorado até por alguns ginecologistas que tendo uma citologia do colo do útero normal ou com inflamação dizem estar tudo bem e ignorar as queixas da mulher de ardor no final das relações sexuais, dificuldade em lubrificar e conseguir uma penetração não dolorosa e queixas persistentes e/ou recorrentes de infeções vaginais e/ou urinárias há 1 ano ou mais.

2- As verrugas na vulva são de transmissão sexual! Já observei uma criança que vinha acompanhada pelos pais para observação ginecológica e pareceu-me virgem e inocente, no entanto esta família confessou-me estar a viver o drama de “o caso da verruga” na vulva estar já declarado no instituto de medicina legal.

3- O HPV é só problema da mulher! O homem é apenas transmissor e nenhum mal lhe acontece! Este ano a vacina contra o HPV 16 e 18 existente no plano nacional de saúde para as meninas no ano em que fazem 13 anos, começou a ser divulgada para ser utilizada também nos rapazes para prevenir os tumores da cabeça e do pescoço que são provocados na sua maioria pelo HPV 16, além da prevenção do cancro do pénis e do ânus.

O QUE É O HPV (PAPILOMA VIRUS HUMANO)?

Como o nome indica é um vírus que se reproduz através da sua inscrição no genoma (ADN) das células humanas que ao se replicarem ele o consegue juntamente com elas, tendo a particularidade de formar papilas na pele e nas mucosas infetadas (parecem dedinhos fininhos) e todos aglomerados podem formar a chamada verruga.

Pode existir em qualquer local do corpo, pode passar de uns locais para os outros através de dedos ou o uso de objetos íntimos ou nas sanitas, jacúzis, etc.

É IMPORTANTE SABER:

1- A maioria dos HPV não são de alto risco.
2- É altamente contagioso e por isto quase toda a gente tem contacto com ele durante a vida.
3- Passa naturalmente em 7-8 meses em 70-80% dos casos e necessita de tratamento se persiste.

Em Julho de 2010 eram conhecidos 108 subtipos de papiloma vírus humano (HPV) as infeções por eles provocadas são confinadas aos epitélios (mucosas genital, orofaríngea e ano-rectal) e às superfícies cutâneas, penetrando até à membrana basal, não há evidência que entrem na corrente sanguínea.

A transmissão do HPV durante o parto é possível, pode provocar a papilomatose laríngea juvenil, com obstrução respiratória grave e de difícil tratamento. Em situação de rutura prematura de membranas, a infeção do recém-nascido pode manter-se subclínica, vindo a manifestar-se na criança meses ou até anos após o parto.

Uma vez que está demonstrado que o HPV de alto risco está implicado em vários cancros, nomeadamente o do colo do útero deve ter-se em atenção a existência de vacinas para os subtipos HPV 16, 18, 45, 6 e 11, que são os mais frequentes nos países ocidentais, mas que não cobrem todos os subtipos e por isso a vacina não dispensa as visitas de rotina ao ginecologista.

O HPV pode existir no núcleo da célula e não provocar alterações e a célula continuar a dividir-se a um ritmo normal ou pelo contrário provocar-lhe alterações que a levam a dividir-se mais rapidamente (displasia, neoplasia). No colo do útero existe uma “zona de junção”, que é a transição entre o endocolo (epitélio colunar simples) e o exocolo (epitélio pavimentoso estratificado). Como é uma zona de divisão celular, aqui o HPV pode causar mais facilmente problemas graves e que são assintomáticos pois o colo não tem recetores nervosos e só se deteta porque há queixas de perda de sangue após as relações sexuais ou através de uma citologia e/ou colposcopia. Para que o colo uterino fique infetado é necessário que a transmissão seja através da penetração. Pensa-se que uma virgem não pode ter cancro do colo uterino.

A citologia do colo uterino consiste na colheita de células que são colocadas numa lâmina ou num frasco com líquido próprio e depois vistas ao microscópio por um citologista que diz se há alterações inflamatórias, infeciosas ou neoplásicas dessas células.

A colposcopia consiste num exame que o médico realiza no consultório e que permite ver as células com um aumento de cerca de 15 vezes. As chamadas lesões vermelhas do colo são colos do útero com apenas uma camada de células e em que se veem os vasos que as irrigam e que não aconteceria se fossem várias camadas de células como pertence que seja o exocolo. Ficando assim expostas a traumatismos e infeções.

Para um especialista em colposcopia é possível interpretar o padrão de alterações dos vasos que irrigam as células do colo (ponteado, mosaico, leucoplasia) e decidir se se trata de uma colposcopia de baixo ou de alto grau.

Com a ajuda de dois líquidos que coloca na zona a estudar.
Um é o ácido acético a 5% que provoca a precipitação das proteínas existentes nas células, fazendo com que as células que estão infetadas pelo vírus e que por isso têm o seu genoma maior, mais proteína e o núcleo maior, fiquem mais brancas.

O padrão como ficam brancas, mais rápida e intensamente, vírus de alto risco, ou mais lenta e discretamente, vírus de baixo risco.

O outro líquido utilizado complementarmente é o lugol (produto iodado) que ao contrário do outro, identifica a zona não infetada, pois ele é absorvido pelo glicogénio existente no citoplasma das células. As células que absorvem mais lugol e ficam castanhas são as células normais, com o citoplasma maior que o núcleo.

As zonas do colo e vagina que não coram são as pobres em glicogénio, ou porque estão infetadas por vírus ou fungos, bactérias, parasitas ou porque estão atróficas por falta de estrogénios como é na menopausa.

Mas para um especialista de colposcopia o padrão de coloração pelo lugol (se tem bordos bem delimitados ou dispersos por exemplo) permitem-lhe em conjunto com a avaliação feita com o ácido acético e primeiramente sem nenhum líquido chegar à conclusão se é necessário efetuar uma biópsia para diagnóstico histológico ou não.

A biopsia retira um pedaço de tecido (não um esfregaço como a citologia) e o seu tratamento em laboratório e posterior exame ao microscópio é mais trabalhoso e dispendioso, pelo que é importante que a colposcopia seja efetuada por um colposcopista que saiba com segurança escolher o local certo da biopsia porque conhece bem os padrões vasculares existentes. De outra forma pode estar a efetuar-se a biopsia no local de lesão menos grave ou a efetuar uma biopsia desnecessária.

O controlo de qualidade de uma colposcopia faz-se comparando o número de biopsias que vêm positivas para lesão em relação ao total de biopsias efetuadas. Se o colposcopista não for experiente o colposcópio funciona como pouco mais do que uma boa fonte de luz.

Quanto à colposcopia da vulva e vagina deve ser feita sempre que existem queixas de ardor por parte da doente. Observa-se a reação das células ao ácido acético. Podem não existir lesões visíveis e, no entanto, depois da colocação do líquido num tempo maior ou menor, com mais ou menos intensidade de reação pode aparecer o que chamamos de condiloma plano. Existem papilas parecidas com as papilas provocadas pelo HPV, mas que são fisiológicas, estas são assintomáticas e não se visualiza o capilar sanguíneo central que têm as do HPV.

Se visualizarmos isto e em simultâneo a mulher se queixar de ardor, tenho experiência positiva em fazer tratamento tópico. Se, contudo, não houve queixas, então não se trata e fica-se só vigilante. Se se verificar a existência de uma papila grande ou de um aglomerado de papilas que sejam sintomáticas, deve proceder-se à excisão ou com a pinça de biopsia se possível ou mesmo com um bisturi, sendo por vezes necessário fazer uma sutura com pontos absorvíveis.

Parece-me errado fazer uma biopsia parcial para comprovar a existência de HPV e não tratar. A conduta do ginecologista em relação à vulva deve ser a mesma que a do dermatologista perante uma lesão a HPV noutro local, isto é: Tratar!

1. Com agentes tópicos que promovem a dissolução da queratina e a morte das células (Ácido tricloroacético, podofilina, laser ou criocoagulação)

2. Usar imunomoduladores que melhoram a defesa do sistema imunitário contra este tipo de vírus (imiquimod, ácido fólico, vitamina A). Redução do stress.

3. Exérese cirúrgica da lesão.